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février 2020

Vers une meilleure communication entre l’AQPP, les assureurs et les tiers-payeurs?

Une nouvelle entente est intervenue entre l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP), les assureurs et les tiers-payeurs. Il s’agit de la première mise à jour importante à survenir depuis l’instauration du Régime général d’assurance médicaments au Québec (RGAM), en 1997.

Les pressions pour une plus grande transparence des honoraires en pharmacie avaient mené, en septembre 2017, à la divulgation obligatoire des honoraires pour les médicaments assurés par le RGAM. La nouvelle entente, en vigueur depuis le 1er février 2020, porte sur l’encadrement de la relation entre pharmaciens, assureurs et tiers-payeurs, ce qui devrait permettre d’éviter l’imposition de décisions législatives et ouvrir davantage les canaux de communication entre ces différentes parties.

LES ÉLÉMENTS MARQUANTS DE CETTE NOUVELLE ENTENTE
Liberté dans la conception et la gestion des régimes d’assurance collective

Historiquement, l’application d’un prix usuel et coutumier, soit l’application par un assureur d’un prix maximal pour un médicament donné, a souvent été un enjeu en pharmacie. La nouvelle entente prévoit maintenant la reconnaissance du droit de l’assureur de gérer le régime conçu par le promoteur, ce qui inclut la limitation sur le prix d’un médicament.

L’entente empêche aussi les assureurs d’offrir des incitatifs (incluant des incitatifs financiers comme la coassurance, les franchises, etc.) ou de faire la promotion de régimes qui comportent des incitatifs dans le but de diriger les participants vers une pharmacie spécifique pour se procurer des médicaments ou des services pharmaceutiques.

Toutefois, l’entente donne la liberté aux promoteurs de créer un régime qui pourrait inclure de tels incitatifs que l’assureur aura le droit de gérer. Chaque assureur devra se positionner sur cette clause et la gestion des incitatifs pourrait varier d’un assureur à l’autre.

Au-delà de cette entente, la Loi sur l’assurance-médicaments au Québec prévoit qu’un régime d’assurance collective ne peut restreindre la liberté d’un assuré de choisir son pharmacien. Par conséquent, tout incitatif doit respecter cette liberté de choix.

Outils de comparaison de prix

Les assureurs et les tiers-payeurs pourront désormais rendre disponibles des outils de comparaison des prix entre pharmacies. Ces outils sont déjà répandus à l’extérieur du Québec et permettent aux assurés de « magasiner » plus facilement leurs médicaments, tout en considérant les services offerts par les différentes pharmacies. Cependant, ces outils ne pourront faire la promotion d’un modèle de pharmacie en particulier — comme la pharmacie postale, qui est souvent citée comme modèle économique pour l’achat de médicaments.

Frein à la multiplication des honoraires

Le coût lié à la préparation d’une ordonnance ne devrait pas varier selon la quantité de médicaments délivrés, alors que le coût du travail clinique (surveillance, ajustement, etc.) pourrait varier selon ce facteur.

Cet élément vient reconnaître que la multiplication des honoraires peut constituer un tarif excessif et qu’il devrait y avoir une économie pour l’achat en plus grande quantité d’un médicament lié au traitement des maladies chroniques, lorsque c’est possible. Tout récemment, il était encore fréquent de voir une multiplication des honoraires lorsque le médicament était délivré pour une durée supérieure à 30 jours, ou même de se voir refuser par le pharmacien l’achat de médicaments pour une durée supérieure à 30 jours.

Néanmoins, certains médicaments ne peuvent être délivrés pour une durée supérieure à 30 jours si, par exemple, le patient nécessite un suivi plus serré de sa condition de santé ou si le médicament comporte un risque d’abus.

Autres éléments de l’entente
  • Un comité de suivi a été formé pour résoudre les conflits, surveiller l’efficience des régimes et favoriser les échanges entre les pharmaciens, les assureurs et les tiers-payeurs.
  • Le droit de vérification et d’audit fait l’objet d’un meilleur encadrement et s’étend maintenant au-delà des erreurs de facturation.
  • La possibilité de rémunérer les pharmaciens pour des services additionnels est reconnue, mais ces services ne doivent pas prendre la forme de pratiques courantes ou de services qui étaient déjà offerts sans frais.
  • Un groupe de travail sera mis sur pied pour établir une grille de tarification des médicaments onéreux. Avec des médicaments coûtant désormais jusqu’à deux millions de dollars par année, pour un assuré, il devient nécessaire d’encadrer les frais associés à leur distribution. Ces cas demeurent peu nombreux et chaque pharmacien doit se fier à sa propre expérience pour établir des balises acceptables. Il en va de la pérennité des régimes d’assurance médicaments.

À notre avis, cette entente représente une évolution importante, particulièrement pour l’ouverture d’un dialogue constructif entre les pharmaciens, les assureurs et les tiers-payeurs.

Rien de mieux qu’un accompagnement personnalisé pour bien saisir les retombées actuelles ou éventuelles de ces changements sur vos régimes d’assurance-médicaments. Besoin de conseils? Communiquez avec nous!

Le contenu du présent communiqué est fondé sur les informations auxquelles nos spécialistes ont eu accès. Nous vous tiendrons informés des développements au fur et à mesure que de nouvelles informations sur cette entente seront rendues publiques, ou de toute autre information qui serait susceptible d’altérer le contenu du présent communiqué.