Les médicaments coûteux, plus qu’une question d’argent…

Depuis quelques années au Canada, les coûts reliés aux médicaments sont en constante augmentation. Cette hausse provient, entre autres, de la consommation croissante de médicaments coûteux. À titre d’exemple, en 2017, au Canada, on évaluait que sur une population assurée de 1 000 personnes, 10 assurés consommaient environ 33 % des coûts totaux pour les médicaments.¹

Nous observons également que les régimes d’assurance collective aux prises avec des réclamations pour médicaments coûteux font face à de nouvelles contraintes : l’antisélection des assurés et la difficulté à changer d’assureur. Nous présenterons ci-dessous deux exemples de ces situations récemment vécues chez des clients et qui doivent inciter les promoteurs de régimes privés à revoir leurs façons de faire.

Certains assurés qui se voient refuser le remboursement de médicaments coûteux décident de s’exempter de leur régime et de s’assurer avec le régime de leur conjoint, par lequel le médicament en question est remboursé. Ainsi, les régimes avec une gestion moins rigoureuse ou avec des protections plus généreuses s’exposent à des risques supplémentaires.

L’instauration de règles d’admissibilité permet notamment de contrôler l’entrée de nouveaux assurés dans le régime. Par exemple, ces règles peuvent stipuler qu’en cas d’exemption, une réadhésion au régime est impossible sans un événement de vie. Ce type de règles permet d’empêcher les assurés de « magasiner » leur régime selon l’évolution de leurs besoins et ainsi d’éviter des coûts supplémentaires.

Les régimes flexibles comportent généralement de telles règles, mais historiquement, les régimes traditionnels n’en ont pas. Il serait prudent de s’assurer que tous les régimes ont des règles claires concernant l’admissibilité.

Ne souhaitant pas s’exposer à des risques importants, certains assureurs refusent parfois de répondre à un appel d’offres, en raison de la présence de réclamations de médicaments coûteux. Les promoteurs doivent donc s’assurer que toutes les mesures de gestion des coûts sont en place afin de minimiser les répercussions de ce type de réclamations et présenter un meilleur portrait de leur régime.

Chose certaine, pour tout régime, lors du remboursement d’un médicament, il est important de payer pour la bonne molécule, au bon moment et au bon prix. Afin de faciliter ce processus, il existe plusieurs mesures de gestion des coûts, notamment :

• Coordonner les prestations avec le gouvernement et les compagnies pharmaceutiques
• Instaurer l’autorisation préalable
• Introduire la thérapie par étape
• Favoriser les médicaments biosimilaires
• Implanter une liste gérée de médicaments

Enfin, des audits de régime permettent de s’assurer que chaque partie s’acquitte adéquatement de ses responsabilités et que les mesures de gestion des coûts sont administrées correctement.

L’instauration des mesures de gestion des coûts et des règles d’admissibilité présentées dans cet article permet au promoteur d’optimiser la gestion du risque et améliorer son dossier aux yeux des assureurs. Cependant, aucune mesure ni aucune règle ne pourront entièrement éliminer le risque. Si vous croyez que votre régime n’est présentement pas en bonne position pour faire face à l’apparition de réclamations de médicaments coûteux, communiquez avec nous. Les spécialistes de Normandin Beaudry se feront un plaisir de discuter des solutions possibles et de vous guider à travers une gestion personnalisée à votre situation.

Il est également à noter que le gouvernement fédéral est présentement en réflexion sur la possibilité d’instaurer un régime d’assurance-médicaments pancanadien. Ce type de régime pourrait apporter des pistes de solution au problème de remboursement des médicaments coûteux et aux situations contraignantes en découlant. Il est trop tôt pour se prononcer sur les réelles retombées d’un tel régime, mais soyez assuré que nous restons à l’affût des développements et nous vous tiendrons informé.

¹ Selon les bases de données de Normandin Beaudry pour l’année 2017.

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