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Normandin Beaudry

Assurance médicaments : mise à jour des positions de la RAMQ

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Communiqué NB Vol 15 N. 7, juin 2012

Le document Info assurance médicaments publié sur le site Internet de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) présente les positions de la RAMQ sur différents sujets se rapportant à la Loi sur l’assurance médicaments (ci-dessous appelée la Loi) et sur l’administration des régimes privés d’assurance médicaments. Ce document a dernièrement été mis à jour par la RAMQ.

Cette mise à jour résout plusieurs différends qui étaient toujours en suspens entre l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) et la RAMQ. Entre autres, la définition de qui (privé ou public) doit couvrir qui (conjoint, enfants, groupes de personnes, travailleurs autonomes, etc.) a été clarifiée. Normandin Beaudry avait d’ailleurs produit des communiqués à ce sujet en mars, juillet et décembre 2007.

Voici un résumé des précisions importantes de cette mise à jour. Les numéros de section de l’Info assurance médicaments sont indiqués pour chacun des items soulevés.

Nouvelles interprétations

Section 1.1
La RAMQ a modifié son interprétation quant à la couverture du conjoint admissible. L’interprétation de la RAMQ de l’époque impliquait que les personnes assurées dans un régime privé devaient pourvoir à la couverture d’assurance médicaments de leur conjoint qui partageait le même domicile qu’eux. La notion de même domicile a maintenant été enlevée dans l’interprétation de la RAMQ.

Section 1.6
La RAMQ précise maintenant qu’elle est d’avis qu’une personne sera considérée avoir rempli son obligation d’être assurée si la couverture de son régime privé est plus large que les garanties prévues au régime général d’assurance médicaments (RGAM) quant à la définition de conjoint, d’enfant ou de personne atteinte d’une déficience fonctionnelle. Ceci vient modifier l’ancienne interprétation de la RAMQ qui dictait que les régimes privés ne pouvaient avoir une définition des personnes à charge plus large que celle déterminée par la Loi et que les personnes qui ne satisfaisaient pas cette définition devaient être couvertes par le régime public. Cette précision met fin entre autres au différend entre l’ACCAP et la RAMQ, à savoir qui couvrait les enfants entre 18 et 21 ans.

Section 2.1.1
La RAMQ précise qu’en ce qui concerne la cessation de la protection d’assurance médicaments, elle ne peut être en fonction de l’âge, que ce soit directement ou indirectement. Ainsi, prévoir la cessation de la couverture, par exemple à 65 ans, ou encore utiliser un coefficient se référant à l’âge de la personne additionné à un nombre d’années de service, va à l’encontre de la Loi. Un critère basé sur un nombre d’années suivant la retraite serait cependant acceptable selon la RAMQ.

Section 7.3
La RAMQ précise que dans le cas d’un enfant dont les deux parents ne sont pas domiciliés à la même adresse, lorsque le parent chez qui est domicilié l’enfant est couvert par le régime public, c’est à l’autre parent de pourvoir à la couverture de l’enfant. Si cet autre parent est admissible à un régime privé en tant que participant, il doit adhérer à ce régime privé et couvrir son enfant en tant que personne à charge. Cependant, si cet autre parent n’a pas accès à un régime privé en tant que participant, mais qu’il est couvert à titre de personne à charge de son nouveau conjoint, il n’a pas l’obligation de couvrir l’enfant.

Lorsque le père et la mère sont couverts par le régime public et que le parent chez qui demeure l’enfant devient le conjoint d’une personne couverte par un régime privé, ce parent, dès qu’il est considéré comme le conjoint au sens de la loi sur l’assurance médicaments, doit être couvert par le régime de son nouveau conjoint et la couverture doit s’étendre à l’enfant qui est domicilié avec lui.

Section 7.4
La clause de prolongation aux survivants des régimes privés, s’il y a lieu, n’est plus limitée à un maximum de 24 mois.

Précisions

Sections 3.2 et 3.3
Une section du document traite maintenant de l’interprétation de la RAMQ relativement aux travailleurs autonomes. Des critères définissent ce qu’est un travailleur autonome. La RAMQ précise qu’il n’existe aucun lien de subordination entre le travailleur autonome et son client, contrairement au salarié et son employeur, et que par conséquent, le lien de subordination constitue le critère déterminant pour distinguer le salarié du travailleur autonome. Des exemples sont donnés : un représentant en assurance travaillant exclusivement pour une compagnie d’assurance malgré une rémunération sous forme de commissions, un agent immobilier travaillant exclusivement pour une enseigne particulière et un vendeur pour un concessionnaire automobile payé par commissions seraient considérés des salariés car le lien de subordination est suffisant. Les propriétaires d’un commerce ou d’une entreprise sont considérés comme étant des travailleurs autonomes. Cependant, s’ils sont preneurs d’un contrat d’assurance collective pour le bénéfice de leurs employés, la RAMQ considère que le propriétaire ou actionnaire qui travaille au sein de son entreprise possède un lien assimilable à un lien d’emploi au même titre que ses employés, il doit donc adhérer au régime privé qu’il a mis en place pour ses employés. Le propriétaire ou actionnaire qui ne travaille pas au sein de son entreprise ne peut, pour sa part, faire partie du groupe.

Section 3.4
La RAMQ précise que dans le cas d’associations à adhésion facultative (comme les associations ou les ordres professionnels), lorsque ces associations offrent un régime collectif privé, les membres de moins de 65 ans doivent adhérer à ce régime si celui-ci comporte des garanties en cas de maladie, d’accident ou d’invalidité, incluant en conséquence le volet médicaments. Cependant, si ces personnes sont admissibles à un autre régime privé par l’entremise de leur employeur, de leur conjoint ou de leur ordre professionnel par exemple, elles peuvent choisir l’un ou l’autre de ces régimes privés.

Section 6.2
La RAMQ a ajouté quelques précisions quant à la cessation de la couverture des employés invalides. Elle mentionne qu’on ne peut mettre fin à l’assurance en raison d’une absence pour invalidité. Cependant, si l’absence se prolonge jusqu’à ce que se produise la rupture du lien d’emploi, la personne invalide n’a alors plus les qualités requises pour satisfaire la définition d’admissibilité et la couverture peut être terminée. Lorsque le lien d’emploi cesse après un certain temps d’absence, il est conséquemment primordial que la politique à l’égard de la prolongation ou de la cessation des protections d’assurance soit bien indiquée dans les politiques de gestion des ressources humaines ou dans la convention collective.

 

Cliquez ici pour accéder au document Info assurance médicaments.

 

Pour obtenir plus de renseignements à ce sujet, communiquez avec les conseillers de Normandin Beaudry.

514.285.1122
 
630, boul. René-Lévesque Ouest, 30e étage
Montréal (Québec) H3B 1S6