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Normandin Beaudry

Nouveau système de mutualisation canadien pour les médicaments

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Communiqué NB Vol 15 N. 10, août 2012

L’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes inc. (ACCAP) a annoncé une entente à compter du 1er janvier 2013 afin de mettre en commun les réclamations récurrentes de médicaments pour les régimes d’assurance collective qui sont entièrement assurés. Ce communiqué présente les principaux éléments de l’entente et l’impact pour les promoteurs de régime.

Objectif de la mutualisation

Depuis les dernières années, de plus en plus de Canadiens consomment des médicaments dispendieux parfois pendant plusieurs années. Comme les primes des régimes d’assurance collective sont influencées par la consommation de leurs adhérents, la hausse du nombre d’assurés ayant besoin de médicaments coûteux se traduit par une augmentation des coûts des régimes d’assurance collective. Les promoteurs de ces régimes cherchent donc des mécanismes pour partager le risque et ainsi réduire leurs coûts. La mise en commun de certaines réclamations coûteuses représente un mécanisme de partage du risque intéressant. Cependant, il est parfois difficile pour les preneurs de régimes collectifs de mettre en commun les réclamations de médicaments, car les assureurs exigent des frais de mise en commun proportionnels aux réclamations à mettre en commun ou excluent de la mise en commun les réclamations récurrentes ou existantes au moment de la mise en vigueur du contrat.

Le système de mutualisation canadien proposé par l’ACCAP qui entre vigueur en 2013 vient donc corriger certaines lacunes. Cependant, ce système s’applique seulement aux régimes entièrement assurés. À titre indicatif, les régimes qui comptent plusieurs centaines d’employés ne sont généralement pas entièrement assurés. Ils donnent souvent droit à un partage des surplus ou des déficits ou sont auto-assurés. Les régimes comportant de tels arrangements financiers ne sont pas admissibles à la mutualisation canadienne.

Le système de mutualisation canadien aura des effets principalement sur les régimes entièrement assurés couvrant des employés à l’extérieur du Québec. Au Québec, la mutualisation offerte par la Société de compensation en assurance médicament du Québec (la Société) prévaudra. Les situations où la mutualisation canadienne pourrait être appliquée aux réclamations de médicaments d’assurés québécois sont décrites plus loin.

Les 24 assureurs canadiens ont signé l’entente de mutualisation et devront se conformer aux exigences suivantes :

  • Participer au pool de l’industrie pour partager avec les autres assureurs le risque lié aux réclamations récurrentes de médicaments d’un montant très élevé dans l’ensemble de leur portefeuille;
  • Mettre en place un pool interne pour permettre à leurs clients de partager entre eux le risque lié aux réclamations élevées de médicaments.

Pool de l’industrie

Les assureurs partageront entre eux le risque lié aux réclamations récurrentes pour des médicaments à compter du 1er janvier 2013. Les réclamations d’un assuré et de sa famille (« un certificat ») en excédent de 25 000 $ seront mises en commun à compter de la deuxième année de leur survenance. Pour qu’elles soient mises en commun, la réclamation d’un certificat devra s’élever à plus de  50 000 $ pour les deux premières années et à plus de 25 000 $ pour les années suivantes. Le tableau suivant présente un exemple de réclamations admissibles et de réclamations mutualisées.

Les réclamations engagées à compter du 1er janvier 2012 seront admissibles à la mutualisation entre les assureurs pourvu qu’elles satisfassent aux conditions énoncées précédemment. Il faut également noter qu’elles sont comptabilisées par certificat.

Les régimes collectifs ne sont pas toujours les premiers payeurs de médicaments. Dans certaines provinces, les régimes d’assurance médicaments publics couvrent une partie du coût de ceux-ci. Afin de considérer les différences entre les régimes d’assurance médicaments offerts par les provinces, l’ACCAP a prévu trois pools d’industrie distincts :

  • Québec;
  • Colombie-Britannique, Manitoba, Saskatchewan;
  • Autres provinces et territoires.

Pour les assurés du Québec, la mutualisation prévue par la Société prévaudra. Toutefois, certains régimes assurés pourraient être sujets à la mutualisation canadienne pour les réclamations récurrentes de 50 000 $ et plus pendant les deux premières années dans les situations suivantes :

  • Pour les groupes comptant entre 125 et 249 certificats, la mutualisation canadienne s’appliquerait pour les réclamations de médicaments récurrentes entre 25 000 $ et 39 000 $ puisque le seuil de mutualisation de la Société est de 39 000 $;
  • Pour les groupes comptant de 250 à 1 499 certificats, la mutualisation canadienne s’appliquerait pour les réclamations récurrentes entre 25 000 $ et le seuil de la Société de 60 000 $, 80 000 $ et 100 000 $ selon la taille du groupe et pour les médicaments qui ne sont pas sur la liste du Régime général d’assurance médicaments;
  • Pour les groupes de 1 500 certificats et plus, la mutualisation canadienne s’appliquerait.

Dans tous les cas, la mutualisation canadienne s’appliquerait aux réclamations élevées des assurés résidant à l’extérieur du Québec puisque la mutualisation de la Société s’applique uniquement aux réclamations de médicaments des résidents du Québec.

Pool interne

En plus de partager entre eux les réclamations élevées de médicaments via le pool de l’industrie, tous les assureurs participant à l’entente de mutualisation de l’ACCAP doivent mettre en vigueur un pool interne pour les réclamations élevées de médicaments de tous leurs groupes entièrement assurés. Cette mesure s’applique aux renouvellements entrant en vigueur le ou après le 1er janvier 2013. Les frais de mise en commun des pools internes qui seront inclus dans les primes des régimes assurés ne pourront pas être déterminés en fonction du nombre et du montant de réclamations de médicaments du preneur de régime. La participation au pool interne de l’assureur sera obligatoire pour les groupes dont le régime est entièrement assuré. Le seuil de mutualisation du pool interne sera fixé par chaque assureur mais sera au maximum 25 000 $ par certificat.

De plus, les assureurs pourront développer plusieurs pools internes en fonction de différents segments de marché qu’ils auront déterminés.

Lorsqu’ils répondent à des appels d’offres de promoteurs de régimes qui voudraient changer d’assureur, les assureurs ne devront pas tenir compte des réclamations mutualisées via le pool interne de l’assureur actuel dans l’établissement de leur soumission, et ce, afin de favoriser un marché concurrentiel pour tous les promoteurs de régimes.

À ce jour, aucun assureur n’a divulgué d’information quant à son pool interne. Ainsi, nous avons plusieurs interrogations, mais aucune information des assureurs à ce sujet :

  • Est-ce que le pool interne considérera les réclamations récurrentes seulement?
  • Est-ce que le pool interne sera également disponible aux groupes dont les régimes sont sujets à des partages de surplus et déficits ou auto-assurés?
  • Est-ce qu’un groupe inclus dans différents segments de marché sera sujet à différents pools internes avec des frais de mise en commun propres à chaque pool interne?
  • Est-ce que les assureurs créeront plusieurs pools internes qui feront en sorte de désavantager certains clients?

Le fonctionnement du système de mutualisation canadien et la coordination avec la mutualisation offerte par la Société sont complexes. N’hésitez pas à en parler avec un conseiller de Normandin Beaudry.

 

Pour obtenir plus de renseignements à ce sujet, communiquez avec les conseillers de Normandin Beaudry.

514.285.1122
 
630, boul. René-Lévesque Ouest, 30e étage
Montréal (Québec) H3B 1S6